Небулайзерная терапия при бронхиальной астме

Клинико-иммунологическая эффективность небулайзерной терапии ронколейкином при атопической бронхиальной астме у детей

Клинико-иммунологическая эффективность небулайзерной терапии ронколейкином при атопической бронхиальной астме у детей

Клинико-иммунологическое обследование больных атопической бронхиальной астмой, получавших традиционное лечение и небулайзерную терапию Ронколейкином на его фоне. Эффективность использования препарата Ронколейкин в комплексном лечении бронхиальной астмы.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-иммунологическая эффективность небулайзерной терапии ронколейкином при атопической бронхиальной астме у детей

Эюбова Амаля Абдулла гызы,

профессор, зав. кафедрой детских болезней ІІ, заслуженный деятель наук,

Бронхиальная астма — одно из наиболее распространённых хронических заболеваний у детей, имеющих высокую социальную значимость. Распространенность бронхиальной астмы у детей достигает 30% в различных популяциях [1, 3, 8]. В большинстве случаев у детей развитие бронхиальной астмы связано с иммуноглобулин Е — опосредованными механизмами, ответственными за развитие аллергических реакций. Ведущая роль в формировании аллергического воспаления принадлежит CD4 + лимфоцитам, которые подразделяются на Т-хелперы 1 и 2 типов (Thl и Тh2). Каждому из них соответствует определенный «профиль» секретируемых ими цитокинов [4, 7].

— восстанавливает синтез эндогенного IL-2 активированными CD4 + и CD8 + клетками, компенсируя дефицит эндогенного IL-2;

— воздействует на клетки-мишени: NK-клетки, Т-хелперы, цитотоксические Т-лимфоциты, B-лимфоциты, моноциты, являясь для них фактором активации, пролиферации и дифференцировки;

— регулирует Th1/Th2 баланс;

— отменяет иммунологическую толерантность, предохраняет активированные Т-клетки от преждевременной гибели (апоптоза);

— осуществляет регуляцию и взаимодействие механизмов врожденного и приобретенного иммунитета;

— стимулирует реализацию зависимого и независимого от антигена иммунного ответа, влияет как на клеточное, так и на гуморальное звено иммунитета.

Целью проведения настоящего исследования явилось изучение клинико-иммунологической эффективности небулайзерной терапии препаратом Ронколейкин у детей, больных атопической бронхиальной астмой.

Материал и методы исследования

Для реализации поставленной цели нами были обследованы 52 ребенка, больных средне-тяжелой и тяжелой персистирующей бронхиальной астмой в возрасте от 3-х до 17 лет. Обследование пациентов и клинико-лабораторное исследование проводились на базе аллергологического отделения детской клинической больницы №6 г. Баку и кафедры детских болезней II Азербайджанского медицинского университета. Диагноз бронхиальной астмы ставили в соответствии с критериями GINA(2006).

Обследованные больные были разделены на две группы. Больные первой группы (30 человек) получали базисное противовоспалительное лечение. Больные второй группы (22 человека) на фоне базисной терапии дополнительно получали Ронколейкин ингаляционно через небулайзер: дети до 5 лет — по 250 000 ед. с интервалом 48 часов четырехкратно; старше 5 лет — по 500 000 ед. по той же схеме. Контрольную группу составили 15 практически здоровых детей того же возраста.

Эффективность лечения оценивали по динамике клинических симптомов и иммунологических показателей. Клиническими критериями эффективности проводимого лечения являлись длительность ремиссии, уменьшение частоты дневных и ночных приступов бронхиальной астмы, а также потребности в в2-агонистах короткого действия.

Параметры иммунного статуса включали определение показателей клеточного звена иммунитета (CD3 + , CD4 + , СD8 + , СD16 + / СD56 + , СD19 + -лимфоциты) с использованием моноклональных антител («Becton Dickinson», США). Идентификацию мембранных маркеров иммунокомпетентных клеток периферической крови проводили методом проточной цитометрии на проточном цитометре «Epics XL» («Beckman Coulter», Франция) с применением автоматического программного обеспечения. Для обработки результатов использовали программу СellQuest («Becton Dickinson», США), используя параметры прямого (FSC), бокового (SSC) светорассеяния.

Методом твердофазного иммуноферментного анализа определяли содержание ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-12, TNF, IgE в сыворотке крови наблюдаемых больных с использованием коммерческих тест-систем, согласно прилагаемой к ним инструкции («Biosourse», США). Учет результатов ИФА проводили на планшетном фотометре «Multiscan plus» (Labsystems, Финляндия).

Результаты, полученные в процессе исследования, обрабатывались методом математической статистики при помощи компьютерного пакета обработки данных «STATISTICA 6,0» для работы в среде Windows [2]. Результаты исследования представлены в виде средней арифметической, средней ошибки средней арифметической и пределов колебаний (максимальное и минимальное значение). Достоверность изменений показателей по сравнению с нормой определяли при помощи парного критерия Вилкоксона. Различия считались достоверными при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Анализ полученных результатов показал, что под влиянием проводимой терапии у больных второй группы, получавших аэрозольтерапию Ронколейкином, происходила более быстрая положительная динамика клинических проявлений бронхиальной астмы, по сравнению с первой группой больных, находящихся на базисном лечении. При этом у больных второй группы отмечалось более выраженное уменьшение частоты как дневных, так и ночных приступов бронхиальной астмы к концу курса лечения (рисунок 1).

Рис. 1. Сравнительная клиническая эффективность проводимого лечения.

Так, у обследованных детей второй группы уменьшилось число дневных приступов удушья — у 47%, ночных приступов — у 41% больных, а у 56% детей снизилась потребность в 2-агонистах короткого действия. Напротив, в группе детей, получавших только базисное противовоспалительное лечение, количество дневных приступов удушья снизилось только у 30% детей, количество ночных приступов — у 27% , а потребность в 2-агонистах короткого действия — в 44% случаев.

Параллельное изучение иммунного и цитокинового статуса обследованных больных в динамике лечения дало следующие результаты (таблица 1).

Таблица 1. Показатели иммунной и цитокиновой системы при различных схемах лечения больных атопической бронхиальной астмой (М и пределы колебаний).

Больные атопической бронхиальной астмой (n=52)

Базисная терапия + Ронколейкин аэрозоль

Как видно из полученных результатов, после проведения базисного лечения у больных атопической бронхиальной астмой показатели субпопуляционного состава лимфоцитов практически не отличались от аналогичных значений до начала лечения. Следовательно, у больных первой группы базисная терапия не оказала какого-нибудь корригирующего влияния на клеточное звено иммунитета.

Во второй группе больных, получавших небулайзерную терапию Ронколейкином на фоне базисного противовоспалительного лечения, было установлено достоверное повышение параметров клеточного иммунитета. При этом, у больных второй группы относительное содержание общих Т-лимфоцитов достоверно возросло с 42,5% до начала лечения и составило 54,3% после лечения (р<0,05). В этой группе больных на фоне проводимого лечения было отмечено статистически достоверное повышение показателей Т-лимфоцитов/хелперов (23,8% против 30,1%, р<0,05), Т-лимфоцитов/супрессоров (18,7% против 24,2%, р<0,05), а также достоверное снижение содержание уровня В-лимфоцитов в периферической крови (21,0% против 16,9%, р<0,05). Следовательно, после проведения комбинированной терапии с включением Ронколейкина в форме аэрозоля, наблюдалось восстановление показателей клеточного звена иммунной системы.

Повышенный уровень общего IgE, наблюдаемый у детей с атопической бронхиальной астмой до начала лечения (343,5 МЕ/л), в ходе проведения базисного лечения у больных первой группы снизился в 1,1 раза и составил 310,3 МЕ/л (р<0,05), а при проведении комбинированной терапии у больных второй группы — в 1,2 раза и составил 283,6 МЕ/л (р<0,05).

Изучение показателей цитокинового статуса больных атопической бронхиальной астмой в динамике проведенного лечения по разным схемам терапии дало следующие результаты. Так, применение только базисной терапии в лечении больных первой группы привело к достоверному снижению содержания TNF (206,3 pg/ml до лечения против 163,4 pg/ml после лечения, p<0,05) и ИЛ-12 (157,0 pg/ml до лечения против 136,5 pg/ml после лечения, p<0,05) в сыворотке крови. Изменение уровней остальных цитокинов в сыворотке крови в первой группе больных было не достоверно (р>0,05).

Во второй группе больных после проведения лечения (базисная терапия + Ронколейкин аэрозоль) отмечалось достоверное изменение значений всех изученных цитокинов (р<0,05). Так, содержание в сыворотке крови TNF было снижено в 1,7 раза и составило 120,6 pg/ml, ИЛ-12 — в 1,3 раза (116,1 pg/ml), ИЛ-10 — в 1,6 раза (4,61 pg/ml), ИЛ-6 — в 1,1 раза (14,77 pg/ml). Уровень ИЛ-2 на фоне проводимого лечения, напротив, был повышен в 2,0 раза и составил 4,06 pg/ml (р<0,05).

Таким образом, использование сочетанного применения небулайзерной терапии Ронколейкином на фоне базисного противовоспалительного лечения атопической бронхиальной астмы у детей приводит к нормализации основных параметров иммунной и цитокиновой систем организма. В условиях дальнейшего трехмесячного мониторинга отмечалась полная нормализация иммунологических и цитокиновых параметров во второй группе больных, у которых в комплексном лечении заболевания использовали базисную терапию и местное введение Ронколейкина, в то время как в первой группе детей, находившихся на современном базисном лечении, по-прежнему сохранялись изменения в иммунном и цитокиновом статусе, что свидетельствовало о формировании вторичных дисфункциональных нарушений иммунной системы.

1. Баранов А.А., Балаболкин И.И. Детская аллергология. М., 2006.- 687с.

2. Боровиков В.П. Популярное введение в программу STATISTICA, Компьютер Пресс 1998.

3. Григорьев К.И., Хан М.А., Григорьева О.К. Бронхиальная астма: Gina, новые инициативы и детская пульмонологическая практика // Медицинская помощь: научно-практический журнал. — 2007. — N 3 . — С. 3-8.

4. Клиническая аллергология: Рук-во для практических врачей / Под. ред. акад. Р.М. Хаитова. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 624 с.

5. Курманова Г.М., Рамазанова Ш.Х., Мажитова З.Х. Опыт применения Ронколейкина у детей, больных бронхиальной астмой в приступный период. // Медицинская иммунология, 2003: том 5, № 3-4, с. 233.

6. Николаева З.К., Егорова В.Н., Козлов В.К. Ронколейкин — рекомбинантный интерлейкин-2 человека: фармакология и биологическая активность: Пособие для врачей // СПб.: Изд. СПб ун-та, 2002. 40 с.

7. Просекова Е.В., Деркач В.В., Сабыныч В.А. и др. Состояние иммунных и цитокиновых механизмов при аллергических забролеваниях у детей // Pacific Medical Journal. — 2007. — № 2. — с.57-60.

8. Цибулькина В.Н. Бронхиальная астма: распространенность, механизмы развития, факторы, определяющие тяжесть заболевания, общие принципы специфической и неспецифической терапии// Казанский медицинский журнал. — 2005. — т.86. — № 5. — с. 353 — 360

Источник:
Клинико-иммунологическая эффективность небулайзерной терапии ронколейкином при атопической бронхиальной астме у детей
Клинико-иммунологическое обследование больных атопической бронхиальной астмой, получавших традиционное лечение и небулайзерную терапию Ронколейкином на его фоне. Эффективность использования препарата Ронколейкин в комплексном лечении бронхиальной астмы.
http://otherreferats.allbest.ru/medicine/00209058_0.html

Небулайзерная терапия при бронхиальной астме

Небулайзерная терапия при обострении бронхиальной астмы у детей

доктор мед. наук, проф. Н.А.Геппе

Кафедра детских болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Бронхиальная астма (БА) — заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции.

Обострения БА являются ведущей причиной вызовов бригад неотложной помощи и госпитализации детей.

Клиническая картина и оценка тяжести

Обострение заболевания может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА представляет собой остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Введение b 2 — агонистов через небулайзер позволяет быстро купировать приступ бронхиальной астмы

Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.

Острые приступы бронхиальной астмы классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функциональных параметров. Тяжесть БА и тяжесть приступов — разные понятия, хотя, безусловно, связаны между собой. При легкой астме встречаются легкие приступы и средней тяжести, при среднетяжелой и тяжелой — легкие, средней тяжести и тяжелые. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени, приступ расценивается как более тяжелый (Таблица 1).

Развитие выраженных симптомов дыхательной недостаточности вследствие обструкции, особенно у детей раннего возраста, требует применения быстродействующих, эффективных мер. Родители, как правило, обращаются в скорую помощь, нередко детей госпитализируют. У детей первых лет жизни, страдающих БА, отмечается до 4-5 госпитализаций в год.

В мелких бронхах и альвеолах оседают частицы размером 2-5 нм

В 1997 г. в России была принята Национальная программа (Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика), в которой представлены принципы лечения неотложных состояний, развивающихся при БА у детей [1]. Однако до настоящего времени в различных лечебных учреждениях используются самые разнообразные методы и лекарственные препараты, которые при острых приступах не всегда эффективны, часто используется внутримышечное или внутривенное введение эуфиллина.

Понятие небулайзерной терапии

В последние годы все более широкое распространение для лечения приступов БА получает небулайзерная терапия [2, 3]. В рекомендациях Международной педиатрической группы по астме отмечается необходимость использовать небулайзеры с воздушным компрессором у детей первых лет жизни, а также у детей, которые не могут пользоваться любой другой системой, и у маленьких детей с обострением астмы [4]. Небулайзерной терапии как альтернативному методу доставки лекарственных веществ у детей раннего возраста важное место уделяется в Национальной программе лечения и профилактики бронхиальной астмы у детей.

Ингаляции бронхолитиков через небулайзер можно повторять 3 раза в течение первого часа

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что частицы аэрозоля менее 4,7 нм наиболее вероятно оседают в мелких бронхах и альвеолах. С увеличением размера частиц (4,7-10 нм) увеличивается вероятность оседания их в бронхах, трахее и ротоглотке [5, 6]. Оптимальными для попадания в мелкие бронхи и паренхиму легких являются частицы, размеры которых лежат в диапазоне 2-5 нм [7].

Общие принципы терапии приступа БА

? Осмотр ребенка с определением тяжести приступа в соответствии с критериями (см. таблицу). Принципиально важным является распознавание ранних симптомов обострения БА, тестирование функции внешнего дыхания с помощью пикфлоуметра. ПСВ является объективным критерием эффективности терапии. По возможности проводят пульсоксиметрию, исследуют газы крови.

o Удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов.

o Уточнение ранее проводимого лечения:

а) количество доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения;

б) время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика;

в) применялись ли кортикостероиды, в каких дозах.

o Как можно более раннее начало неотложной терапии, объем которой зависит от тяжести приступа, своевременное введение кортикостероидов. В процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена.

o Наблюдение за ребенком не менее 1-2 ч. Мониторинг клинических симптомов и ПСВ.

o Обучение ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и ингалятором.

Для проведения эффективной ингаляции, начиная с первых месяцев жизни, разработана модель небулайзера непрерывного действия Pari Junior Boy, приспособленная для низких объемов дыхания детей и подростков. Дети старшего возраста и подростки могут также пользоваться небулайзером с прерывателем.

Общий подход к небулайзерной терапии

Бронхоспазмолитические препараты для небулайзерной терапии

Сальбутамола сульфат — селективный антагонист b 2 -адренорецепторов. Пластиковые ампулы по 2,5 мл содержат 2,5 мг сальбутамола. Применяется в неразбавленном виде. При необходимости длительного применения более 10 мин сальбутамол может быть разбавлен стерильным физиологическим раствором. При легком приступе сальбутамол назначается в дозе 0,1 мг/кг (минимальная доза 1,25 мг). При среднетяжелом и тяжелом приступе разовая доза составляет 0,15 мг/кг (не более 5 мг).

Фенотерол гидробромид — селективный b 2 -агонист. В 1 мл раствора (20 капель) содержится 1 мг активного вещества. Детям до 6 лет (масса тела до 22 кг) фенотерол назначают в дозе 50 мкг на 1 кг массы тела на ингаляцию, что составляет 5-20 капель (0,25-1 мг). В камеру небулайзера заливают физиологический раствор и добавляют соответствующую дозу фенотерола.

Ипратропиума бромид — блокатор М-холинорецепторов, 1 мл (20 капель) содержит 250 мкг ипратропиума. Доза ипратропиума бромида у детей первого года жизни составляет 125 мкг (10 капель), старше года 250 мг (20 капель) на ингаляцию. Ипратропиума бромид используется у детей с бронхообструкцией, как самостоятельно при нетяжелых вариантах обструкции, так и в комбинации с b 2 -агонистами при среднетяжелом или тяжелом приступе, усиливая эффект симпатомиметиков [8]. В течение первого часа дозу 250 мкг можно повторить трижды, а в последующем — через 4-6 ч. Использование высоких доз сальбутамола и ипратропиума бромида при тяжелой астме у детей оказалось более эффективным и безопасным, чем одного сальбутамола [9].

Комбинированный препарат беродуал, 1 мл содержит 500 мкг фенотерола гидробромида и 250 мкг ипратропиума бромида. Сочетание b 2 -агониста, оказывающего быстрое действие через (5-15 мин), и ипратропиума бромида с максимальным эффектом через 30-90 мин позволяет получить быстрый и пролонгированный эффект, превышающий действие монокомпонентных препаратов [10]. Детям до 6 лет (менее 22 кг) рекомендуется 2 5 мкг ипратропиума бромида и 50 мкг фенотерола (2 капли) на 1 кг массы тела. У детей старше 6 лет используют 0,5-1 мл (10-20 капель) на ингаляцию, что в большинстве случаев является достаточным для улучшения состояния.

Тактика небулайзерной терапии

При легком приступе, как правило, достаточно однократной ингаляции бронхоспазмолитика через небулайзер, при необходимости ингаляцию повторяют через 4-6 ч (таблица 2). При среднетяжелом и тяжелом приступах ингаляции повторяют в течение часа каждые 20 мин (3 дозы), затем каждые 4-6 ч. Положительный эффект от проведенной ингаляции заключается в уменьшении одышки и участия дополнительной дыхательной мускулатуры, уменьшении частоты дыхания, дистанционных хрипов, восстановлении нормальной активности.

Если улучшение не наступает в течение 4 ч или состояние ухудшается, то необходима госпитализация. При использовании бронхоспазмолитической терапии в домашних условиях, родители должны быть предупреждены, что если действие обычной дозы становится менее эффективным или менее продолжительным, нельзя самостоятельно увеличивать дозу и частоту введения препаратов, а нужно немедленно обратиться к врачу. Повышенная потребность в ингаляционных b 2 -агонистах свидетельствует об ухудшении состояния. Очень высокие дозы b 2 -агонистов могут вести к развитию неблагоприятных реакций, поэтому вопрос об увеличении частоты и дозы введения препаратов решает врач. Особая осторожность рекомендуется при лечении тяжелых приступов БА, когда сочетание гипоксии и терапии с применением метилксантинов, глюкокортикостероидов может вести к гипокалиемии.

При отсутствии достаточного эффекта от бронхоспазмолитиков у больных со среднетяжелым приступом к терапии добавляют системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь. У детей с тяжелым приступом глюкокортикостероиды вводят одновременно с бронхоспазмолитиками в дозе, эквивалентной 1-2 мг/кг преднизолона. При недостаточном эффекте внутривенно вводят метилксантины, хотя в ряде исследований показано, что присоединение аминофиллина не имеет преимуществ перед увеличением дозы b-агониста. Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода (см. схему).

Техника ингаляции через небулайзер

Для проведения ингаляции через небулайзер общий объем распыляемого препарата должен составлять 2-3 мл, поэтому первоначально в камеру небулайзера заливается физиологический раствор, а затем добавляется необходимая доза бронхолитика.

После каждого применения небулайзер нужно отсоединить от компресора и разобрать. Остатки лекарства удалить. Все части, которые были в контакте с пациентом или лекарственным препаратом промывать горячей водой. Дезинфекцию проводят в домашних условиях 2 раза в неделю с помощью кипячения, в условиях стационара — в соответствии с гигиеническими требованиями. Перед применением все части небулайзера должны быть сухими. Для этого их следует протереть после мытья мягкой салфеткой, не оставляющей волокон. Можно использовать для просушивания теплый воздух из фена, особенно если проводятся частые ингаляции с небольшим перерывом.

Тактика после ликвидации

После ликвидации острого состояния продолжают наблюдение за ребенком, проводят мониторирование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра, в стационаре — пульсоксиметрию, определение газов крови. Бронхоспазмолитическая терапия проводится каждые 4-6 ч бодрствования 3-5 дней. После легкого приступа назначают b 2 -агонисты в форме дозирующего аэрозоля или энтерально, при средней тяжести или тяжелом приступе предпочтительна ингаляционная небулайзерная терапия, с переводом на пролонгированные бронхолитики (b 2 -агонисты, метилксантины).

Бронхоспазмолитики не являются единственным и основным направлением терапии обострения БА. Последовательно проводимая базисная противовоспалительная терапия (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные стероиды) позволяет уменьшить частоту обострения и их тяжесть. Доза противовоспалительных препаратов может быть увеличена в 1,5-2 раза на 7-10 дней. Очень важно дать родителям письменные рекомендации, что надо делать во время приступа БА.

Портативность, простота обращения позволяют применять небулайзер в амбулаторно-поликлинических, стационарных условиях, а также на дому. Раннее начало терапии, обучение родителей применению небулайзера предотвращает во многих случаях развитие тяжелой бронхиальной обструкции, уменьшает стрессовое воздействие заболевания на ребенка и родителей.

Развитие небулайзерной терапии, внедрение ее в практику неотложной помощи детям в отечественной педиатрии позволит оказывать эффективную, квалифицированную помощь уже на амбулаторном этапе, уменьшить длительность и частоту госпитализаций детей с БА, особенно раннего возраста, снизить потребность в парентеральном введении препаратов. Все это способствует быстрому достижению результатов терапии, сокращению сроков пребывания ребенка в стационаре.

1.Национальная программа (Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика) Рус.Мед.Журн., прил. май 1998; 6 (2): 43-8.

2.Амбулаторное лечение острых приступов астмы у детей. Pediatrics (издание на рус. яз.) март 1998;1 (1): 56-62.

3.Guidelines for the dia gnosis and management of asthma.National Institute of Health. EPR 2. NIH Publ. №97-4051A , may 1997; 29-49.

4.International Paediatric Asthma Consensus Group. Asthma: a follow up statement from an international paediatric asthma consensus group. Arch.Dis/Child 1992; 67: 240-8.

5. Muers MF Overview of nebuliser treatment. Torax 1997; 52 (suppl 2): S52-S30.

6. O?Donohue WJ. Guidelines for the use of Nebulizers in the home and at domiciliary sites. Chest 1996; 109 (3): 814-20.

7. Clark T., Rees J. Practical Management of Asthma. Second ed. 1996.

8. Silverman М. The role of anticholinergic Antimuscarinic Bronchodilator Therapy in Children. Lung.1990; 304-9.

Источник:
Небулайзерная терапия при бронхиальной астме
Небулайзерная терапия при обострении бронхиальной астмы у детей доктор мед. наук, проф. Н.А.Геппе Кафедра детских болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Бронхиальная
http://med-lib.ru/speclit/pediat/33.php

Небулайзерная терапия при бронхиальной астме

Небулайзерная терапия при приступах бронхиальной астмы у детей

Схема небулайзерной терапии

Небулайзерная терапия проводится с помощью специального прибора небулайзера, состоящего из самого небулайзера и компрессора, создающего поток не менее 4 л/мин и частицы размером 2-5 мкм.

Небулайзером называется ингаляционное устройство для распыления аэрозоля с особо мелкодисперсными частицами. Небулайзерная терапия не требует координации ингаляции с дыханием и позволяет создать высокие концентрации лекарственного вещества в легких. Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени.

Для проведения ингаляции через небулайзер общий объем распыляемого препарата должен составлять 2-3 мл, поэтому при необходимости первоначально в небулайзер заливается физиологический раствор 1-1,5 мл, а затем добавляется необходимая доза бронхолитика

Предпочтение отдается ингаляции через рот, при этом ребенок дышит через мундштук, у детей первых лет жизни можно использовать специально подобранную плотно прилегающую маску.

Продолжительность ингаляции 5-10 мин, до полного прекращения распьыения препарата Дети старшего возраста могут пользоваться небулайзером с прерывателем, т.е. синхронно на вдохе препарат ингалируется, во время выдоха нажатием на кнопку распыление прекращается У детей до 7 лет целесообразно применение небулайзеров непрерывного действия, с клапанной регуляцией вдоха и выдоха, приспособленных для низких объемов дыхания детей.

У детей Небулайзерная терапия занимает особое место, в связи с легкостью выполнения, высокой эффективностью, возможностью применения с первых месяцев жизни (схема 1). Небулайзерная терапия используется при любой степени тяжести приступа Перечень бронхоспазмолитических препаратов для небулайзера и рекомендуемые дозы приведены в Приложении 2

Не исключается, что распыляемое лекарство будет попадать в окружающую среду, поэтому небулайзерную терапию следует применять в хорошо проветриваемых помещениях Данную рекомендацию особенно строго следует соблюдать в стационарах, где небулайзерами могут одновременно пользоваться несколько пациентов.

Терапия агонистами бета-2-адренорецепторов, особенно при их введении парентерально или с помощью небулайзера, может приводить к гипокалиемии Особую осторожность рекомендуется проявлять при лечении тяжелых приступов бронхиальной астмы, поскольку в этих случаях гипокалиемия может усиливаться в результате одновременного применения производных ксантина, глюкокортикостероидов, диуретиков, а также вследствие гипоксии. В таких ситуациях необходимо контролировать уровень калия в сыворотке крови.

Тактика небулайзерной терапии, в зависимости от тяжести приступа бронхиальной астмы

Источник:
Небулайзерная терапия при бронхиальной астме
Ваш Медицинский Портал — современный сайт о здоровье, медицине, красоте. Будьте здоровы вместе с нами! Медицинская литература, статьи, библиотека. Заболевания, болезни, недуги и способы их лечения. Медицинские и фармацевтические новости.
http://medport.info/pediatriya/nebulajzernaya-terapiya-pri-pristupax-bronxialnoj-astmy-u-detej.html

Небулайзерная терапия при обострениях бронхиальной астмы у детей: ответы эксперта

Небулайзерная терапия при обострениях бронхиальной астмы у детей: ответы эксперта

Такая современная медицинская технология, как небулайзерная терапия (НТ), была внедрена в педиатрическую практику относительно недавно, однако сегодня можно уверенно говорить о том, что с ее появлением лечение детей с заболеваниями дыхательных путей и прежде всего – ?с бронхиальной астмой (БА) – ?вышло на качественно новый уровень. О практических аспектах использования НТ при обострениях БА у детей мы беседуем с главным специалистом Министерства здравоохранения Украины по специальности «Детская аллергология», главным научным сотрудником отделения заболеваний органов дыхания и респираторных аллергозов у детей ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктором медицинских наук Татьяной Рудольфовной Уманец.

– Уважаемая Татьяна Рудольфовна, обострение БА у ребенка всегда вызывает значительную тревогу как у его родителей, так и у педиатра – ?ведь оно свидетельствует о недостаточном контроле заболевания и при отсутствии своевременной неотложной терапии чревато тяжелыми осложнениями. Какая роль в купировании обострения БА у детей сегодня отводится введению лекарственных средств с помощью небулайзеров и в чем заключаются ключевые преимущества использования НТ в данной клинической ситуации?

Еще один важный аспект, который определяет выбор клиницистов в пользу НТ при обострении БА у детей, – ?это необходимость введения ингаляционных препаратов в высоких дозах, что предусмотрено упомянутыми рекомендациями GINA. В частности, в 2016 г. в эти рекомендации была официально внесена возможность применения уже на первом этапе купирования тяжелого обострения БА высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), введение которых также предпочтительно осуществлять через небулайзер.

– У детей каких возрастных групп наиболее предпочтительно введение ингаляционных препаратов для лечения БА через небулайзер?

– Если говорить о постоянной базисной терапии БА, то небулайзер может быть альтернативой дозированному аэрозольному ингалятору со спейсером у детей раннего возраста (до 4 лет). Начиная с возраста 4-6 лет для проведения базисной терапии рекомендуется использовать обычный ингалятор с мундштуком для ротовой полости, поскольку при ежедневном применении препарата через маску теряется значительное количество лекарственного вещества и возрастает риск локальных нежелательных реакций. У детей старше 6 лет уже могут быть использованы сухопорошковые ингаляторы – ?в том случае, если ребенок хорошо обучен технике ингаляции и может правильно выполнить дыхательный маневр.

У детей старшего возраста к введению ингаляционных препаратов через небулайзер прибегают при развитии тяжелого обострения БА с целью обеспечить доставку препаратов в высоких дозах, что позволит уменьшить кратность ингаляций и, как следствие, улучшить комплайенс. Исполь­зование НТ дает возможность ­раннего применения высоких доз ИГКС на догоспитальном этапе купирования тяжелого обострения БА – ?эта стратегия ­позволяет устранить необходимость в последующем назначении пациентам данной категории системных кортикостероидов. При тяжелом обострении БА ИГКС ­дейс­твуют гораздо быстрее, поскольку помимо собственно гормональных эффектов ­обладают и топи­ческим сосудосуживающим действием на слизистую оболочку бронхов.

Таким образом, как способ доставки лекарственных препаратов НТ может использоваться фактически в любом возрасте – ?это зависит от конкретной клинической ситуации (базисное лечение или купирование обострения), а также от пред­почтений самих пациентов и их родителей. В реальной клинической практике нишей для возможного использования НТ при базисной терапии БА является лечение детей раннего возраста, а при тяжелом обострении БА введение ингаляционных препаратов через небулайзер может осуществляться у детей любого возраста, если этот способ доставки удобен и приемлем для ребенка.

– Какие типы небулайзеров – ?компрессорные или ультразвуковые – ?целесообразно использовать у детей с обост­рением БА и почему?

– В этой клинической ситуации однозначно должны использоваться только компрессорные небулайзеры, поскольку ультразвуковые разрушают ИГКС. Об этом очень важно знать всем практикующим педиатрам, потому что при ошибочном использовании ультразвукового небулайзера для введения ИГКС будет создаваться ложное впечатление о якобы неэффективности этих препаратов, а пациент не получит адекватной терапии. Перед тем как давать рекомендации по выбору небулайзера того или иного типа, врач должен внимательно изучить инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов в форме небул, которые он планирует назначить пациенту. Сегодня в большинстве из них четко указывается, с помощью какого типа небулайзеров эти препараты должны вводиться.

– Татьяна Рудольфовна, давайте расставим для педиатров и семейных врачей все точки над «i»: лекарственные средства каких групп целесообразно вводить через небулайзер с целью лечения обострения БА, а какие, напротив, категорически противопоказаны для НТ?

– При обострении БА через небу­лайзер могут вводиться препараты сле­дующих групп: ИГКС, ?2-агонисты, ­холинолитики. Препаратом первой линии при купировании приступа БА, согласно рекомендациям GINA, является сальбутамол. При этом следует помнить, что в настоящее время в Украине небулизированный сальбутамол официально разрешен к применению у детей начиная с 4-летнего возраста. Что же касается ИГКС, то для небулайзерной терапии у детей может быть использован будесонид в форме суспензии для ингаляций (разрешен к применению с 6 мес) и флютиказон в форме суспензии для ингаляций (с 4 лет). Таким образом, при выборе терапии при приступе БА у ребенка важно учитывать как возрастной аспект, так и реалии отечественного фармрынка.

– В чем состоит типичный алгоритм купирования легкого, среднетяжелого и тяжелого приступа БА на этапе оказания ребенку неотложной помощи? Что могут и должны сделать родители еще до визита врача и каковы критерии госпитализации ребенка с обострением БА?

– Данный алгоритм (рис.) четко прописан в унифицированном протоколе оказания медицинской помощи детям с БА (приказ МЗ Украины № 868) и последних рекомендациях GINA (2016). Он ориентирован прежде всего на практикующего врача.

При обострении БА у ребенка первым шагом родителей в любом случае должно быть срочное обращение к квалифицированному специалисту-медику, однако их также следует обучать приемам оказания простейшей неотложной помощи на этапе ожидания прибытия врача или бригады скорой медицинской помощи. Родители могут самостоятельно вводить сальбутамол (у детей старше 4 лет) в дозе 2,5 мг (1 небула) через небулайзер и при необходимости (если приступ не купирован после первой ингаляции) повторять ее каждые 20 мин в течение часа – ?т.е. произвести максимум 3 ингаляции.

Кроме того, при обострении БА подлежат госпитализации пациенты из группы риска – ?дети, в анамнезе у которых имеются сведения о проведении искусственной вентиляции легких, астмати­чес­ком статусе, экстренной госпи­тализации по поводу обострения БА за последние 12 мес, дети из социально неблагополучных семей, дети с установ­ленной низкой приверженностью к лечению и дети, ранее получавшие системные кортикостероиды на первых этапах терапии БА.

– Какие основные барьеры препятствуют сегодня более широкому внедрению НТ в практику ведения детей с БА в Украине?

– Во-первых, это все еще недостаточная осведомленность ряда врачей о НТ, типах небулайзеров и лекарственных препаратах в форме небул. Во-вторых, более широкое применение НТ в определенной степени сдерживается стоимостью небулайзеров, так как эти доставочные устройства закономерно дороже. В-третьих, существует необходимость обучать родителей правильному применению НТ при обострении БА на этапе самостоятельного оказания ребенку неотложной помощи. Такую работу обязательно нужно проводить, поскольку использование небулайзера значительно упрощает эту задачу, особенно при тяжелом обострении у детей раннего возраста и с учетом выраженной стрессовой реакции на развитие приступа как самого ребенка, так и его родителей.

– А каково Ваше мнение в отношении целесообразности централизованного обеспечения детских стационаров, поликлиник и бригад скорой медицинской помощи небулайзерами?

Как Вы считаете, почему некоторые педиатры говорят о нецелесообразности использования небулайзеров в педиа­трической практике при других заболеваниях органов дыхания (как верхних, так и нижних дыхательных путей)? Каково Ваше мнение по этому поводу?

Безусловным показанием для проведения НТ также служит такая степень тяжести общего состояния пациента, при которой он не может правильно выполнить дыхательный маневр с использованием портативного ингалятора – ?как правило, это дети и люди пожилого возраста. В мировой педиатрической практике показанием для НТ является и острый стенозирующий ларинготрахеит – ?с целью быстрого устранения отека гортани на первом этапе оказания неотложной медицинской помощи детям с данной патологией вводится небулизированный адреналин (к сожалению, в Украине он пока не зарегистрирован) и ингаляционный будесонид в высоких дозах (доступен в нашей стране и будет включен в соответствующий клиничес­кий протокол).

Термін «сімейно орієнтована медицина» (СОМ) описує партнерський підхід до прийняття рішень у галузі надання медичної допомоги. У межах філософії охорони здоров’я СОМ і пов’язане з нею поняття «пацієнторієнтована допомога» (ПОД) визнані медичними спільнотами, зокрема низкою національних систем охорони здоров’я, законодавчими органами, Інститутом медицини та організацією «Хелсі піпл 2020», невід’ємною частиною стану здоров’я пацієнтів та їхньої задоволеності якістю медичної допомоги [1-4].

Традиційно найбільш поширеними інфекціями нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) є гострий бронхіт, пневмонія, а також загострення хронічного бронхіту / хронічного обструктивного захворювання легень. Гострий бронхіт (ГБ) належить до найпоширеніших захворювань, щорічно у світі на нього хворіє близько 5% осіб (частіше молодого або середнього віку).

Проблема менеджменту пацієнтів з гострим тонзилітом (ГТ) сьогодні є топовою темою для українських лікарів загального, педіатричного та оториноларингологічного профілю. Причина такої ситуації досить проста й зрозуміла. У квітні минулого року була вперше презентована, а в листопаді 2017 року рекомендована для впровадження в Україні розширеною нарадою державних експертів вітчизняна клінічна настанова «Гострий тонзиліт».

14-15 марта в Виннице состоялась одна из самых масштабных ежегодных научно-практических конференций в Украине «Терапевтические чтения 2018». По традиции врачебный форум собрался для того, чтобы обсудить наиболее актуальные вопросы практической медицины. Один из них в своем докладе «Антибиотикотерапия: инфекционные обострения ХОЗЛ» осветил доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), кандидат медицинских наук Сергей Сергеевич Симонов.

Источник:
Небулайзерная терапия при обострениях бронхиальной астмы у детей: ответы эксперта
Статья в формате PDF. Такая современная медицинская технология, как небулайзерная терапия (НТ), была внедрена в педиатрическую практику относительно недавно, однако сегодня можно уверенно
http://health-ua.com/article/25681-nebulajzernaya-terapiya-pri-obostreniyah-bronhialnoj-astmy-udetej—otvety-e

COMMENTS